Sécurité sociale et mutuelles

En France, l'implant est pris en charge par le système d'assurance maladie (sécurité sociale et mutuelles).

Les principes de cette prise en charge et les liens vers les textes légaux sont présentés dans l'article "coût de l'implant cochléaire".

Les procédures de prise en charge pour l'achat et la pose de l'implant cochléaire ainsi que pour le renouvellement des processeurs sont gérées directement par les hôpitaux.

Cet article présente uniquement la marche à suivre pour les demandes de remboursement qui doivent être faites directement par la personne implantée pour la prise en charge des piles jetables ou batteries rechargeables, ainsi que pour l'entretien du processeur et le remplacement de certains de ses accessoires.

Chaque porteur d'implant cochléaire bénéficie de deux forfaits sécurité sociale pour l'achat de consommables et l'entretien de son implant cochléaire :

1) au choix, un forfait de 120 EUR par an quel que soit le nombre de prescriptions couvrant les achats de piles jetables ou bien une prise en charge de 600 EUR maximum par prescription couvrant le remplacement des batteries et/ou de leur chargeur.

Important :

durant une même année on peut bénéficier soit d'une prise en charge de piles jetables, soit d'une prise en charge de batteries rechargeables ou du chargeur, mais pas des deux ! Une fois que l'on a fait une demande de remboursement de l'un des deux types de produit, on n'a plus le droit d'en faire au titre de l'autre pendant l'année civile en cours. Par contre, légalement, rien n'empêche de faire plusieurs demandes de remboursement de piles la même année même s'il est préférable de regrouper les demandes pour éviter les erreurs de la sécurité sociale.
en plus de l'incompatibilité avec le forfait "piles jetables" déjà mentionné, la prise en charge de batteries et/ou du chargeur n'est possible au plus tôt que "5 ans après la primo-implantation". Il n'est donc pas possible de demander à la sécurité sociale le remboursement du remplacement de batteries rechargeables durant les 5 premières années après l'implantation. Il y a vraiment un problème dans la rédaction du décret de prise en charge, car évidemment les batteries livrées initialement avec le processeur ne durent généralement pas 5 ans ...
A noter que cette limitation n'existe pas lors du renouvellement d'un processeur ou même la réimplantation d'une oreille puisque le décret de prise en charge indique explicitement "5 ans après la primo-implantation".

2) un forfait de 100 EUR par an couvrant le coût d'autres produits ou accessoires nécessaire à l'entretien du processeur et aux réparations hors garantie (il ne couvre pas les dommages accidentels d'ou l'importance de bien assurer son processeur !)

Le code de la sécurité sociale définit précisément ce qui peut être pris en charge au titre ce forfait ainsi que les conditions de prise en charge :

Réparations du processeur et remplacement des accessoires pour les implants cochléaires et implants du tronc cérébral, hors garantie.
La prise en charge de ce forfait sera assurée uniquement sur prescription et sur facture.

Sont notamment considérés comme accessoires :

le câble d'antenne,
l'antenne,
l'aimant,
la corne,
la boucle à induction,
la boucle d'attache,
le câble audio,
le câble TV,
le câble d'adaptateur,
le câble FM,
le boîtier de piles,
le couvercle du boîtier de piles,
le couvercle d'antenne,
le microphone,
le cordon d'alimentation,
le cordon microphone,
les écouteurs.

Mais comme l'indique l'utilisation du mot notamment dans le décret, cette liste n'est pas exhaustive.

Par exemple les produits et prestations suivantes sont également prises en charge, à condition que le prescripteur et le fournisseur mentionnent tous les deux le code du forfait :

les cartouches de produit déshydratant nécessaire à la déshumidification quotidienne du processeur.

En cas d'implantation bilatérale, un forfait de chaque type est alloué pour chaque implant, et les montants pris en charge annuellement sont donc doublés.

Montants effectivement remboursés par la sécurité sociale au titre des forfaits (doublés en cas d'implantation bilatérale)

Le montant indiqué pour chaque forfait correspond au montant cumulé maximum des factures qui seront prises en charge au moins partiellement par la sécurité sociale au titre de ce forfait, mais seul le montant facturé est pris en charge s'il n'atteint pas le montant du forfait.

De plus, les remboursements n'atteindront ce montant que si le porteur d'implant bénéficie d'une prise en charge à 100%.
C'est rare, car la surdité à elle seule ne l'autorise pas : pour bénéficier du 100%, il faut souffrir de pathologies spécifiques associées à la surdité, ou bien avoir des revenus inférieurs à un plafond assez bas. Dans le cas général, le montant du remboursement par la sécurité sociale n'est que de 60% du montant facturé.

Le tableau ci-dessous indique pour chaque forfait le montant maximum remboursé par la sécurité sociale en fonction du taux de prise en charge :

Code LPP	Nom du forfait	Montant maximum remboursé si prise en charge à 60% (cas général)	Montant maximum si prise en charge à 100% (cas particulier)
2325090	IMPLANT COCH OU TRONC CEREBRAL, PROCESSEUR, FORFAIT ANNUEL PILES JETABLES	72 EUR par an	120 EUR par an
2326941	IMPLANT COCH OU TRONC CEREBRAL, PROCESSEUR, CHARGEUR ET BATTERIES RECHARGEABLES	360 EUR	600 EUR
2350922	IMPLANT COCH OU TRONC CEREBRAL, PROCESSEUR, FORFAIT ANNUEL ACCESSOIRES	60 EUR par an	100 EUR par an

Dans le cas d'une prise en charge à 60% et/ou si le montant des factures associées à un forfait dépassent son plafond, les frais non remboursés restent à la charge du patient. Certaines mutuelles complémentaires peuvent les prendre en charge en partie ou en totalité : si vous disposez d'une mutuelle, renseignez vous !

Important : pour que le montant facturé au dela des forfaits puisse être remboursé par une mutuelle complémentaire, il faut qu'il figure sur un relevé de sécurité sociale : il est donc important de transmettre à la sécurité sociale la copie de l'ensemble des factures même si leur montant cumulé dépasse celui du ou des forfaits.

Comment faire la demande de remboursement à la sécurité sociale ?

Les demandes de prise en charge par la sécurité sociale d'un ensemble de produits couverts par ces forfaits doivent inclure obligatoirement :

- une prescription médicale pour chaque produit et/ou réparation mentionnant le code LPP du forfait correspondant, y compris pour les piles jetables dans la plupart des caisses de sécurité sociale ;

- une ou plusieurs feuilles de soin mentionnant chaque produit et le code LPP du forfait correspondant ;

- une ou plusieurs factures mentionnant chaque produits et le code LPP du forfait correspondant ;

La présence des codes LPP sur l'ordonnance, la feuille de soin et les factures est requise par la loi : s'ils n'y figurent pas, la sécurité sociale est dans son droit si elle vous refuse le remboursement !

De même, la sécurité sociale peut refuser le remboursement si la date de l'ordonnance est postérieure à la date de facturation, ou bien antérieure de plus de 12 mois à cette date.
Voir cette circulaire qui détaille de manière très précise les règles de prescription.

En plus des documents mentionnés précédemment, il est conseillé de joindre à votre demande une lettre rappelant :

- que vous êtes porteur d'un implant cochléaire (ou de deux si vous êtes implanté bilatéral)

- que vous désirez que le relevé mentionne bien la totalité des frais réels afin que vous puissiez vous faire rembourser le complément par votre mutuelle si vous en avez une.

Enfin ,sachez qu'il n'y a aucune obligation de regrouper les demandes de remboursement des achats de l'année en une seule demande car le système informatique des caisses de sécurité sociale est capable de gérer les forfaits en cas de demande de remboursement fractionnées. Néanmoins il peut être plus simple pour vous de les grouper en une seule demande annuelle afin de pouvoir vérifier plus facilement que la sécurité sociale n'a pas fait d'erreur dans le calcul de vos remboursements au titre des forfaits implant.

Que faire en cas de refus de prise en charge au titre de l'un des forfaits par la sécurité sociale ?

Si votre demande de prise en charge respecte strictement ce qui est décrit ci-dessus et qu'elle est malgré tout refusée par votre caisse de sécurité sociale, alors, vous devez faire une réclamation mentionnant que vous avez droit à la prise en charge demandée "en vertu de l'arrêté ministériel du 2 mars 2009 relatif à l'inscription de systèmes d'implants cochléaires et du tronc cérébral au chapitre 3 du titre II et au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale paru au Journal Officiel du 6 mars 2009."

Comment faire la demande de remboursement du des frais non couverts par une mutuelle complémentaire ?

Lorsque la demande est envoyée à la sécurité sociale, de plus en plus de mutuelles reçoivent automatiquement de la sécurité sociale la demande de remboursement du montant restant à votre charge (il faut tout de même que vous ayez déclaré votre mutuelle auprès de votre caisse de sécurité sociale).

Si ce n'est pas le cas pour vous, alors vous devez envoyer à votre mutuelle votre décompte de Sécurité Sociale accompagné d’une copie des factures.

Si une partie de la facture reste encore à votre charge et si vous avez une 2^ème mutuelle : vous pouvez envoyer le décompte de votre 1^ère mutuelle accompagné également d’une copie des factures.

Quelques exemples concrets

1) en 2011, achat de 120 piles pour implant cochléaire en une seule fois :

- montant payé : 61.82 EUR ( < plafond 120 EUR du forfait piles jetables)

- montant remboursé par la sécurité sociale : 40.18 EUR = 65% de 61.82 EUR car à la date d'achat des piles le taux de prise en charge était égal à 65% au lieu de 60%.

- montant remboursé par la mutuelle complémentaire : 21.64 EUR = 61.82 EUR - 40.18 EUR

Le remboursement sécurité sociale + mutuelle a donc été total dans ce cas.

2) en 2012, achat d'accessoires pour un processeur Cochlear CP810 (une seule commande : 2 lots de 2 protection microphone + 1 lot de 3 recharges dessicantes dry-brick)

- montant payé : 43.09 EUR ( < plafond 100 EUR du forfait accessoires)

- montant remboursé par la sécurité sociale : 25.85 EUR = 60% de 43.09 EUR

- montant remboursé par la mutuelle complémentaire : 17.24 EUR = 43.09 EUR - 25.85 EUR